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新西兰医院操作失误!把气管插入病人“食道”,致其缺氧死亡……





前几天新西兰媒体报道了又一起医疗事故的调查。

2017年,47岁Nevera Raheke身受枪伤,前往霍克湾医院进行了紧急救治。结果却因为医院员工的“操作失误”而不治身亡。



Raheke是当时医院最优先治疗的患者。起初他还能坐直保持清醒,但是没法讲话、呼吸很弱。并且Raheke当时人很亢奋。

随后,医院决定给他服用镇定药,并给他插管这意味着要将一根管子插入他的气管以提供氧气。



当医院员工完成插管操作后,检测到Raheke没有二氧化碳呼出,医院初步确认气管插入了正确的位置,并怀疑是检测仪器出现了故障。

调整了气管后,医院使用了第二台检测器,是仍然没有检测到二氧化碳。

然后医护人员将光纤维瞄准镜放入管子中,发现气管原来插入了Raheke的食道中……

他们取出气管并放入了正确的位置,但经过这一顿操作后,Raheke已经缺氧长达23分钟。

由于缺氧,Raheke遭受严重的脑损伤。在ICU呆了15天后,他的情况并没有好转。拔出气管后,该名患者死亡。

病理学家表示,尽管在Raheke的血液中发现了大麻、病毒和兴奋剂的成分,并且身上有枪伤。但是氧气不足才是导致Raheke直接死亡的原因。

调查发现,如果医院能尽早发现插管错误,就能及时将管子换到正确的位置。

霍克湾地区卫生局首席官员Robin Whyman表示,所有牵涉此案的医院人员都受到了巨大影响。

“我们地区卫生局也实施了改革措施:包括更多员工培训,并定期模拟出现紧急患者的应对处理。

“我们最深切的同情与Raheke的家人同在,并已为他们的损失道歉。

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